Sárga lámpa a társadalombiztosítási jogviszony ellenőrzésében

Az egészségügyi szolgáltatásra szóló megállapodást azok a személyek köthetik meg, akik a Tbj. szerint nem biztosítottak és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak.  A hatályos szabály alapján a megállapodás első 6 hónapjában az érintett személy csak sürgősségi ellátásokra jogosult, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése 6 hónapra megtörténik. 2016. augusztus 1-jétől a fenti 6 hónap 24 hónapra emelkedik, így a megállapodás alapján az első 24 hónapra csak sürgősségi ellátás jár. Ha a megállapodást kötő egy összegben befizeti a járulékot 24 hónapra – amely 111 000 forintot alapul véve egy felnőtt esetében 1 332 000 forint – akkor jogosult lesz a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hónap első napjától.

 

A lámpa bevezetését az indokolta, hogy a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a fenti várakozási idő letelte után sem jogosultak a teljeskörű egészségügyi szolgáltatásra. 

 

Azaz a megállapodást kötő személy nem kapja meg a következő egészségügyi ellátásokat:

1. Nem jogosult külföldön történő gyógykezelésre – beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is –.

2. Nem jogosult a 18 éves életkorig (ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig) és 62 éves életkor felett a teljes körű fogászati alap- és szakellátásra, amely nem tartalmazza a technikai költségeket.

3. Nem jogosult 18 éves kor felett fogsebészeti ellátásra, fogkő-eltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére, valamint életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre, és a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre.

4. Nem jogosult transzplantációs várólistára való felvételre.

 

Az OEP tájékoztatása alapján a fenti várakozási idő (azaz 6 illetve 24 hónapos sürgősségi ellátás) alatt a jogviszony-ellenőrzés során barna lámpa jelenik meg, de amennyiben az érintett személynek van érvényes megállapodása, úgy a sürgősség körébe tartozó ellátásokat az érvényes TAJ-jal rendelkező biztosítottakhoz hasonlóan kell jelenteni (1-es térítési kategória, 1-es azonosító típus). A fenti idő leteltét követően megjelenő sárga lámpa jelzése mellett megjelenik azon ellátások köre is, amelyekre az érintett személyi kör nem jogosult. 

 

dr. Radics Zsuzsanna (2016-09-01)

Az egészségügyi szolgáltatási járulék új összegével kapcsolatban fontos változások léptek életbe 2024. január 1-jétől, melyek érintik az állampolgárokat és az egészségügyi ellátás finanszírozását. Ennek értelmében a fizetendő havi járulék összege 2024-től havi 11 300 Ft-ra emelkedett, míg napi szinten ez 380 Ft-ot jelent. Az új szabályozás részleteit a Társadalombiztosítási törvény 25. § (3) bekezdése tartalmazza. Az érintetteknek érdemes figyelemmel kísérnie ezeket a változásokat, ha el akarják kerülni a keserű tapasztalatokat, mivel az egészségügyi rendszer finanszírozása kulcsfontosságú a minőségi ellátás fenntartásához. Ha szeretne részletesen tájékozódni az egészségügyi szolgáltatási járulék változásairól és más fontos adózási információkról, ne hagyja ki a Menedzser Praxis ingyenes Adó és Tb Különszámát! Kattintson most a következő linkre, hogy ingyenesen hozzáférjen a legfrissebb szakmai információkhoz: Menedzser Praxis Adó és Tb Különszám.